今天想跟大家分享如何透過使用我們的聲音來與病人溝通，很神奇的是透過這些平常容易忽略的小改變可以讓我們的治療過程變得不一樣，可以直接間接影響病人的感受喔! 這是我從Vinh Giang學習來的技巧！

我們聲音這一個樂器在使用上的5大基礎：

1.節奏的影響力

節奏 (Tempo)～ 簡單來說就是在說話時的速度！

試著想想這會有多大的影響呢？想像一下，當有人對你說話的語速都是”等速”的話，你會不會很快就失去興趣了呢？ 而當我們有快慢之分的時候是不是就會讓我們說話時變的更加豐富有趣呢？其實除了讓我們說話的方式變有趣之外，我們也是可以透過使用語速來強調重點的喔。當我們講到重點時，我們可以將語速”放慢”，因爲這突然從快變慢的變化會提升人的專注程度。所以我想邀請你在接下來這一週嘗試刻意的去改變自已說話時的語速，並使用語速的改變來強調你想要溝通的重點～

2.音量的力量

音量! 不知道你有沒有身邊的朋友是講話特別小聲或大聲的呢？

講話較為輕聲細語的朋友會讓你有什麼樣的感受呢？

是不是會覺得他講話較沒有自信也比較容易在多人交談時被其他人的聲音淹沒，所以需要更用心聆聽?

講話大聲的朋友是不是會給予一種很有自信的感受?

但若一直都很大聲似乎耳朵會比較不舒服，所以講話久一點就不會想認真聆聽?

其實我們聲音的音量都是有一個非常廣泛的範圍，我們可以選擇很大聲或很小聲的說話，只是因為我們養成的說話習慣或想要省力，導致我們都停在一個固定的音量說話。就像單一的說話節奏會使我們覺得單調，單一的說話音量也是如此。仔細的回想一下你最喜歡的演說家，你會發現他的音量是會不斷的改變。當他想讓你更仔細的聆聽時會把音量降低，想要表現澎湃時又把音量提高。

這也是我最近一直在努力練習的地方，因為我希望我跟病人溝通的時候，能夠透過這一些小技巧來提高病人的專心與參與程度，而不是只是有聽像沒聽一樣。所以這一週的小挑戰是嘗試在跟病人溝通時去改變你說話的音量，有時大聲，有時適中，有時小聲，看看病人的反應跟平時有沒有什麼差別~

3.音調與旋律的懸疑

 如果我說: “說話就像是唱歌一樣” 你們會不會覺得很沒道理呢? 

其實真的是如此喔！仔細想想，為什麼我們喜歡聽歌? 主要是因為有音調與旋律的變化! 那為什麼我們特別喜歡某幾首歌呢？也是因為我們喜歡那特定類型的音調與旋律。我們說話也是一樣的道理，如果有人今天就像機器人一樣，都用同一個音調且單調的旋律的方式跟你說話，是不是很容易雙眼放空，心思飄到外太空去?

  那或許你會想: “所以我說話要像唱七里香一樣嗎？” 如果你想嘗試當然好~ 但簡單來說就是要說話要有起伏。或許有人會在這時候想說: “不是我說話單調，只是我的音域就這樣的狹窄” 或 “超過我平時的音域，我的聲音會變得很不自然”。 其實不是，這只是我們不常聽到自已在熟悉音域以外的聲音所造成的錯覺。

  這一週挑戰看看，試著改變自已在說話中的音調跟旋律，想像說話的音波跟海浪一樣，有上上下下，而不要只是一個水平線。

4.注意你的聲調! “Watch your tone!”

Tonailty (調性) 也是五個技巧的倒數第二個囉！是聲音底下的情緒。

你有沒有想過為什麼我們能聽的出一個人的快樂? 為什麼不開心的人說自已很好，我們卻能聽的出他心裡的悲傷? 我們的情緒是會透過我們聲音的調性傳遞出去的，所以我們要注意當我們在跟病人溝通時，我們是在傳遞什麼樣的情緒。像我的話，最近就是特別的注意自已傷心與疲憊的調性不要傳遞出去。

  重點來了，到底要怎麼去控制自已聲音的調性呢？ 好問題! 答案就是臉部表情! 當我們笑的時候說話比較容易傳達出開心的調性，當我們皺眉表情嚴肅說話也就容易傳達情緒不好或生氣的調性，當然我們面無表情說話時就容易傳遞冷漠或沒有情感的調性。

是不是很有趣?

  所以我挑戰你這一週先事先想好你想傳遞的調性，並與病人溝通時使用你的表情來開啟你聲音調性的大門!!

5.停一下，不好嗎？

我們的壓軸 ”停頓“ (The Pause) 隆重登場囉！不知道為什麼我們人類在互相聊天的時候，最怕的是什麼？就是安靜！

不相信嗎？

我記得我以前在中X電信想要更換我的電信方案，專員很認真的在跟我推薦與解說不同方案的細節與差別，但我可以很明確的從他的神情看出他在解說的同時也很努力的在思考接下來的行銷說詞。你或許會很好奇我是怎麼看得出來？兩個線索，第一：他的瞳孔一直快速的左右移動， 第二：特別喜歡說 “的部份”。我後來都沒有在聽他解說，不是因為太無聊，而是因為我正在努力的計算他總共會說多少次 “的部份”，最後統計結果是在短短的5分鐘有10次喔！

其實我們在說話的時候不用把每一分每一秒都填滿，因為當我們不想要說話有停頓的時候，我們會不自覺的使用filler words，像是 “的部份“ 或是 ”對…”。這一些filler words雖然聽覺上會覺得很像說話是很連貫的，但其實對於你的溝通效益與效率已經大打折扣了。

那停頓就會比較好嗎？

還真的會誒！因為當你說話停頓的時候是給你的聽眾消化的時間。使用停頓來取代filler words也會讓你想要表達訊息更乾淨俐落，簡潔有力。但我覺得最要的一點是，停頓是給予你病人說話最好的邀請，因爲如同我前面所提到，人是很怕安靜的，所以病人就會想解釋更多自已的病痛來貼補你停頓的安靜。是不是很有趣？

所以這一週的挑戰是將你自已平時會使用的filler words用停頓來代替，至於要停頓多久呢？這就是你自已要摸索的地方囉～

喜歡今天的分享嗎?這期的文章是整理之前的每週小週刊，讓大家來複習一下，如果你們這幾個月有默默的使用這些小技巧我很開心可以聽到你們的心得分享喔~另外想收到最新的小週刊記得留下你的email喔! 想聽到什麼分享歡迎留言跟我說~~~我們下次見~

上一篇我們討論了傳統的生物醫學模式，也就是biopsychosocial model (生物心理社會模式) 的前身。快速的來複習一下，只要談到理解和治療疾病時，生物醫學模式早已成為數十年來的主要預設模式。基礎建立於細分主義和人體機械化的理解方式，導致biomedical model過於注重研究單個器官和個別的系統。然而，隨著醫療的發展，我們對於健康和疾病的理解也不斷的在進化與改變。這也使生物醫學模式逐漸無法解決與解釋現代許多疾病複雜的情況所呈現的方式。現代醫療無人不知無人不曉的生物心理社會模式也因此就誕生了。

What is BPS Model?

生物心理社會模式 (Biopsychosocial model) 於1977年由George Engel提出，同時考慮了健康和疾病的生物學，心理學和社會因素，並強調這三大因素之間的相互關係。主要是想要強調將人視為一個整體的重要性，而不只專注於人的單一身體部位。通過考慮這些因素之間的複雜互動，生物心理社會模型提供了更全面的理解疾病和更有效的治療方法。而George Engel當初提出這一個新模式的時候(也就是BPS model) 必須要包含著以下6個要素：

BPS的6個必要要素

(1) 必須包含生物心理社會的核心觀點

(2) 建立心理社會因素在醫療領域中的影響的嚴謹科學研究

(3) 心理社會因素是能夠左右許多不同症狀的呈現或掩蓋症狀的呈現

(4) 『生病』是一件主觀的事情

(5) 理解為什麼人從生理學的層面是已經康復了，但仍然覺得還是處於『生病』的狀態

(6) 認識到醫病關係的重要性

BPS的3大組成因素

接下來讓我們來複習一下生物心理社會模式的三大組成因素：

Bio- | Biology | 生理學

此領域主要指的是身體的組織方面的損傷與疾病。就像是肌肉的拉傷或網球肘。

Psycho- | Psychological | 心理學

此領域主要是與心理層面問題有關，包括像是心理疾病或心情上的改變影響一個人的行為。

Social | 社會因素

此領域主要是人與社會之間的互動，包括無法社交、無法參與活動、維持人際關係方面有困難、等等，而導致個人的孤立。

由此3大領域可見，Biopsychosocial Model並不是直接的否決了先前的biomedical model的一切，而是將其納入一個考慮更廣泛的框架與思維之下。我們並不能否認生理學所帶給我們的知識與觀念，但的確有太多的醫療問題與疾病，如果只單靠生理層面的思維是無法解決或解釋的。最簡單的例子就是腳踝扭傷，從生理層面來看，當腳踝的韌帶已經癒合，腫脹也已經消去，測試兩個腳踝的肌力也都相等的時候，就等同已經完全癒合。但還是會有不相信腳踝或使不上力的感覺的問題，這就是有參雜心理層面的因素在其中。

小總結

生物心理社會模式的主要優點之一是能夠解決與解釋日益增加的慢性疾病問題，因為這一類型的疾病，通常不能單純由生物學因素得到完美的解釋與治療，而是必須要考慮到心理和社會因素的影響。例如，糖尿病患者的生活壓力和憂鬱的狀況，會對於這一個疾病的管理和風險有影響。通過著重於心理社會因素與這一些因素之間的關係，生物心理社會模式可以說是一種更為全面的醫療思維與架構，並能夠更好地解釋和解決健康和疾病之間的複雜關係。

而我想George Engel的這一句話最能呈現BPS model的主要精神：

“ By evaluating all the factors contributing to both illness and patienthood, rather than giving primacy to biological factors alone, a biopsychosocial model would make it possible to explain why some individuals experience as illness conditions which others regard merely as problems of living.”

-George Engel, (1977)

有沒有更了解BPS這一個model了呢？

可以下方留言讓我知道喔！

Reference

Engel, G.L. (1971) “The need for a new medical model: A challenge for biomedicine,” Science, 196(4286), pp. 129–136. Available at: https://doi.org/10.1126/science.847460.

不知道大家聽到biopsychosocial model | 生物心理社會模式 (BPS model) 的感想是什麼呢? 是不是已經聽到無感了? 還是覺得這不是一個很理所當然的觀念了嗎? 但你有沒有想過BPS model可能有哪一些缺點? 還是就直接接受它呢? 今天這一篇文章將是開啟探討biopsychosocial model系列的首曲，而在我們真的深入理解這一個model之前，我們必須要先理解它的歷史與由來。其實在BPS model之前是存在另一個model的，而至今我們醫療界還是持續的被這一個model深深的影響著，這一個陰魂不散的model就叫做biomedical model。所以就讓我們先從biomedical model來了解起吧~

生物心理社會模式的前身是?

“Biomedical model” 就是所謂的【生物醫學模式】，仍然是至今醫學主要的模式。它的定義是:

“ With molecular biology as its basic scientific discipline. It assumes disease to be fully accounted for by deviations from the norm of measurable biological (somatic) variables. It leaves no room within its framework for the social, psychological, and behavioral dimensions of illness. “

-George Engel, (1997)

其實生物醫學模式是醫學科學家用來研究疾病 (Disease) 的科學模式，而這一個科學模式主要是依照著兩個哲學思想，但在探討這兩個哲學思想之前，我們必須要先釐清disease與illness的差別，因為這兩個單字翻譯成中文的時候都為【疾病】，但在英文中它們之間是有很明顯的差異。我想Eric Cassell所提供的解釋是最好的:

“Disease, then, is something an organ has, illness is something a man has.”

-Eric Cassell

簡單來說，disease是指純屬生物實質上面的疾病，像是感染、肌肉拉傷、等等。Illness則是人的感受與想法，像是疼痛、焦慮、無力感、等等。如同我們前面所提到的，生物醫學模式主要是研究disease，依照著還原論與心物二元論的兩大哲學思想。還原論的主要概念是任何複雜的事物都可以透過拆解而有更深入的了解，像是解剖學。心物二元論則是主張人是由【心靈】與【肉體】兩個互相獨立的存在所組成的。

所以當我們在閱讀前面George Engel所給的定義的時候，我們就可以理解為什麼biomedical model有以下的兩大特性:

(1) 生理方面的疾病 (disease) 要與心理社會 (psychosocial) 作區別，絕對不能混為一談

(2) 人任何反常的行為或表現都必須用生理的層面去做解釋

生物醫學模式的由來

或許現在你會想 “那生物醫學模式又是怎麼來的呢?”，這就有一些歷史典故了。在西方歷史中，以前的西方教會是擁有龐大的勢力，而當時教會的理念是人的身體只是一個在這一個世界上乘載著人心靈的器具。所以教會容許了人體的解剖與研究，但人心理與行為的研究是不被允許的，因為對於教會來說，人的心理與行為是與宗教和靈魂有關的，所以應由教會來保管。同一時間點，科學正在積極的發展，而當時被推崇的主要科學理論就是還原論，將不管是事、物、或理念都進行拆解來進行更深入理解。正是從這一個時間點開始，鞏固了人的肉體就是一個機器，而肉體有疾病就是機器壞掉的理由。醫生的宗旨就是要透過科學將這一些疾病進行拆解，去了解這一個疾病，才能將人的肉體進行修復的思維模式。

為什麼要改變?

運用我們現代的知識來做回顧應該不難看的出來為什麼要將biomedical model給汰換掉，但在生物醫學模式盛行的年代卻有人提出需要改變的異議，其實歷史上有許多偉人多次對於生物醫學模式提出質疑，但最著名的人非George Engel莫屬了。我想很多治療師都不知道BPS model是由George Engel，一位心理醫師與教授所提出的，而他提出BPS model所寫的paper可以說是經典中的經典: “The Need for a New Medical Model: A Challenge for Biomedicine”。如果有興趣的朋友，我真的非常推薦可以去閱讀原文! 當時他提出BPS model來質疑biomedical model的背景，在心理醫學這一個領域受到很嚴重的質疑，甚至是有許多的醫生提議說要將心理學從醫學界裡剃除。主要的原因是因為按照我們前面所說的生物醫學定義來看的話，心理學並不屬於在disease的範圍內，但是George Engel提出並不是生理數據有異常就一定代表著有疾病的存在，這樣過於簡化的模式真的適用於現在的醫療嗎?

擺脫不了陰影…

快轉到現在，我們應用了George Engel的BPS model，所以現在我們都知道就算病人的scan有椎間盤突出並不代表病人就一定會有腰痛的情況，我們也知道慢性疼痛的存在並不需要有生理異常或傷害。但就算我們都知道這一些知識，為什麼我們還是會把bio、psycho與social拆開來看待呢? 而且為什麼我們仍然還是以bio層面為主呢? George Engel當初有提出一個解釋，就是生物醫學模式已經從一個科學理論晉升成一個定論了。因為它的歷史實在是太悠久了，所以它的理念已經滲透到我們的生活、社會、文化當中了，讓以前還是小孩的我們在還沒有成為醫療人員之前就已經被灌輸了它的思維，並成功的完成了social adaptation (適應社會)。

小總結:

我在讀完George Engel的paper才真的領悟到為什麼我以前總是focus在尋找病人biological的問題，也是懂了需要真的了解以後才能做出相對應改變，不然我以前只要累了或精神沒有很集中的時候就又會回到生物醫學的模式。但不要誤會，並不是在說生物醫學模式有多不好。生物醫學模式真的讓我們人類的醫學知識與技術進步與發展許多，但如果我們過度的focus在這一塊的話，就很容易會忽略我們人類的其他層面。Biomedical的觀點是我們很重要的基石之一，但不是唯一，所以下一篇我們就要來介紹與探討George Engel提出最初的biopsychosocial model到底有多厲害呢? 期待一下吧! 我們下一篇見!

Reference:

Engel, G.L. (1977) “The need for a new medical model: A challenge for biomedicine,” Science, 196(4286), pp. 129–136. Available at: https://doi.org/10.1126/science.847460.

上一篇我們討論將screening for yellow flags與物理治療評估做一個結合的臨床3步驟架構。這一個架構是由 Stearns et al., (2021) 所提出，而在 Part 1 我們討論到 Step 1 也就是建立篩選標準的方法，其中包括了如何選擇最適當的yellow flag篩選工具，還有該如何抉擇哪些病人是需要被實施yellow flag的篩選，並分析其中的利與弊。如果錯過Part 1的朋友，大力的建議你先回到上一篇進補一下再來觀賞Part 2喔！那讓我們繼續看下去吧～

Step 2: 醫病共享決策

在現代主流以病人為中心照護 (Patient-centered care) 共享決策 (Shared-decision making) 已經成為一個家喻戶曉的名詞了，而它的出發點是為了促進醫病之間的相互尊重與溝通所提出的。討論黃旗現象篩選結果是可以與病人做溝通時有完美的結合，因為篩選的結果幫助我們對於病人有一些初步的了解。但是當我們要討論關於黃旗現象篩選的結果，也就是一個病人的psychosocial層面時，身為物理治療師的我們似乎都會卻步，因為我們深怕會說錯話或語意被負面的誤會。Stearns et al., (2021) 像是有聽到我們的心聲一樣，提供了兩項資源:(1)講稿，(2)有效共享決策的6大條件。

(1)講稿

當我們不想要說錯話或要準備演講的時候，我們通常會先撰寫講稿來確保可以非常有條理的將我們想說的事情用最好的方式呈現出來。Stearns et al., (2021) 在這一篇paper中就撰寫了適用於解釋篩選用意或結果，還有解釋治療或需要轉介時的講稿，真的非常好用！大家可以參考參考並發展出帶有自已風格的講稿喔！

(2)有效共享決策的6大條件

(1) 描述與解釋篩選的結果 (Describe screening results)

(2) 回應病人對於資訊與知識追求與需求 (Respond to patient needs for information)

(3) 誘導出病人的要求與預期 (Elicit patient expectations)

(4) 討論利與弊 (Discuss benefits and harms)

(5) 聆聽病人是否準備好要做決策 (Listen to the patient’s readiness for decisions)

(6) 與病人共享決策 (Collaborate with patients to make decisions)

在共享決策當中有一項非常重要的環節，就是要解釋、討論、並一起決定『治療的方法』，而治療yellow flags是許多治療師，包括我在內，最沒有信心也最不拿手的地方。說實話，我們在這方面的訓練真的並不多，但是在近幾年物理治療的教育已經可以看到它們的蹤跡了。我在就讀Flinders University的時候，就有一堂課是在上Motivational Interviewing (動機式訪談法)，透過引導式的訪談幫助與促進病人的自我探索，進而提升想改變的動機。雖然說有這一些工具，但也並不是每一位病人都適用，追根究底還是缺乏將物理治療的psychological factors治療方法與傳統物理治療做結合的治療架構。Stearns et al., (2021) 則提出了4個結合psychological factors與物理治療的治療方法。

(1) 普通的物理治療 | Standard Physiotherapy

當篩選結果與評估是沒有黃旗現象時，就是我們發揮長才的時候了。主要是針對組織的症狀與身體的功能性動作進行治療。

(2) 了解心理層面的物理治療 ｜Psychologically Informed Physiotherapy

當篩選結果與評估是有發現一些黃旗現象時，我們可以運用這一些資訊更了解病人的想法，並依據這一些資訊與結果找出可以被改變的心裡因子，然後運用不同的治療方法 (ie 生活型態的改變、CBT、漸進式暴露療法、與motivational interviewing、等等) 與standard physiotherapy做結合來提升整體的治療效果。

(3) 了解心理層面的物理治療 + 轉介 | Psychologically Informed Physiotherapy + Referral

當篩選結果與評估有發現有憂郁症的症狀或心理疾病時，治療師認定病人是需要專科的治療或是治療師本身覺得沒有辦法給予病人最好的照顧時就會需要將病人轉介給適當的醫療專業進行治療。但這並不代表轉介完以後就沒有我們的事了，因為我們可以與相關專科合作給予病人最完善照顧與治療。

(4) 馬上轉介 | Immediate Referral

這ㄧ個類別中就像紅旗現象一樣，當篩選節與評估發現或讓治療師懷疑病人有嚴重的心理疾病時 (ie自殺或自我殘害、等等) 就馬上轉介。Journal的作者們是非常推薦建立起一個包含緊急與非緊急的完善轉介聯絡網絡，因爲病人要轉介的對象是必須依據病人的症狀與他們本身的選擇，這樣才不會出現臨陣磨槍的情況。

Step 3: 治療的監測

在完成黃旗現象的baseline screening後，後續定期追蹤的好處也非常多。我覺得最重要的好處就是它可以引導我們的治療並告知我們什麼時候需要加入或停止這一些心理層面的治療。還有另一個有趣的點是針對下背痛的disability使用心理層面的outcome measure居然比身體功能的outcome measure在監測治療效果更準確。所以到底需要多少時間的間隔做測試呢？在這方面還需要更多的研究來提供一個明確的建議，但作者們是建議每兩週測一次似乎是一個不錯的時間點。

小總結：

雖然說這一篇paper只是一篇clinical commentary，實證等級並沒有很高，但它給予了我很棒的基礎架構，讓我更理解yellow flag screening是可以如何完美的與物理治療做結合，才不會感覺很像除了平常物理治療的事情之外又要再另外加上一堆黃旗現象，把整個評估過程拉的非常長。畢竟我們所能給予一位病人的時間似乎逐漸的一直在被縮短中。但我覺得最大的收穫是它提供的講稿，因為一直以來我覺得最難說出的話就是 ”你有沒有看過心理醫師？“，因爲通常得到的回答都是 “你是在說我精神方面有問題是嗎？”，後續的解釋真的跟坐雲霄飛車沒什麼兩樣。所以真心推薦這一篇Journal給你喔！它裡面還有包括一些case studies與細節真的值得花一些時間好好的消化～

有比較了解如何將yellow flag篩選與物理治療做結合了嗎？

下方留言讓我知道喔！

Reference:

Stearns, Z.R. et al. (2021) “Screening for yellow flags in orthopaedic physical therapy: A clinical framework,” Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 51(9), pp. 459–469. Available at: https://doi.org/10.2519/jospt.2021.10570.

不知道你對於yellow flags的看法如何？之前我一直以來都是保持著知道有它的存在，也知道要另外的去注意它們，但在臨床評估時似乎都只是為了完成我的評估checklist所以才去做相關的詢問，並沒有真的將其納入到我的clinical reasoning流程裡面。它就像是一個獨立的存在，就算我真的篩選到了yellow flags也沒有辦法很清楚的將它結合在我的邏輯推理中，後續的處理步驟也並不明確。因為在當學生的時候，被教導的是他們很重要，但似乎又不是那麼重要…所以…Yellow flags到底重不重要呢？我覺得Stearns et al., (2021) 這一句寫得很好：

There is a bidirectional relationship between pain and psychological distress. Pain predicts the development of future anxiety and catastrophizing, while psychological factors predict decrease in function, increase in pain severity, higher health care costs, and onset of new pain conditions.

– Stearns et al., (2021)

我們也都知道一個人的psychological factors對於我們的治療有很大的影響力，而有一些psychological 的 factors 我們身為物理治療師是可以協助病人改變的，像是kinesiophobia、一定程度的anxiety與depression。不一定都是要找負面的心理因子，正面的心理因子像是resilience (心理彈性) 是可以提升病人的預後。這樣的重視與介入yellow flags是可以將我們的評估與治療品質與效果提升的。

但為什麼我們不喜歡篩選(screen) yellow flags呢？Stearns et al., (2021) 提出了4個原因：

(1) 不知道該選擇哪一個yellow flag的篩選工具

(2) 對於心理層面問題的介入沒有信心

(3) 評估與治療理念強調 biomedical 勝過 biopsychosocial

(4) 不知道該如何將yellow flags的篩選與介入融入到物理治療評估與治療當中

我相信大部分的治療師其實都跟我一樣，是屬於原因 No.4! 所以今天我想和大家分享一篇Journal 叫做 “Screening for Yellow Flags in Orthopaedic Physical Therapy: A Clinical Framework”，雖然說它是一篇clinical commentary，但它的含金量可以說是炸出來了。今天與下一週的文章就是將它的framework做一個重點整理，事不宜遲讓我們趕快開始吧～

臨床的3步驟架構 (Clinical 3-Step Framework)

Stearns et al., (2021)所提出來的這一個架構是非常有彈性的，所以可以因應治療師所在的工作領域與場所去做適當的變化或改良，而它主要是由以下的簡單3步驟所組成：

(1) 建立一個標準的篩選過程

(2) 醫病共享決策

(3) 治療的監測

Step 1: 建立一個標準的篩選過程

這一個步驟主要是在回答以下3個問題：

(1) 該如何選擇yellow flag的篩選工具？

Yellow flag的篩選工具可以說是有百百種，而在選擇時我們應該要依據我們評估的需求、使用上的簡易性、可解釋性等等，去做選擇。作者們有特別提到篩選工具是有unidimensional (單一性) 與multidimensional (多樣性)之分，unidimensional篩選工具 (The Tampa scale of kinesiophobia, the pain catastrophizing scale, etc) 的好處是能針對特定的心理因子提供深度解析與理解，但若想要了解其他的心理因子時，需要透過回答問題或填寫問卷，這個過程會給病人帶來更大的負擔，因為病人會需要回答非常多且深入的問題。相反的multidimensional (多樣性) 的篩選工具是可以一次性的涵蓋多項心理因子的了解且會減輕病人回答的負擔，但對於每一項心理因子的了解就沒有辦法那麼的深入。

似乎總是有一好就沒有兩好的情況，作者們則是提議使用一個 2-step process來做篩選：首先使用multidimensional的篩選工具 (OSPRO-YF, Orebro, etc) 針對於病人的心理層面做一個大致上的了解，若有找出一些psychological distress就可以使用第二步，也就是在問診時針對篩選出來的心理因子做詢問與討論並使用相對應的unidimensional 篩選工具做更深入的了解。

(2) 什麼樣的病人需要實施篩選呢？

簡單來說，作者們提出了兩個選擇 (1) 全部的病人都篩 or (2) 只篩特定族群。這兩個選項其實各有利弊，但我個人是比較偏向選項(1)的，因為如果只是單純透過評估時與病人的互動是很難準確的評斷一位病人是否可能有心理層面的問題並需要實施篩選。全篩的話也可以確保不會遺漏我們普遍認為不會有心理層面問題的族群，像是採取保守治療的OA病人。同時也可以協助我們理解病人的心理狀態，並引導我們與病人之間的溝通，建立良好的醫病關係。當然這樣做的話，相對的會使我們治療師的行政作業量提高。

若是選擇選項(2)的話就必須要先考慮與建立需要實施篩選的條件或是病人在接受治療後多久的時間沒有進步的話就需要實施篩選。作者們所舉的例子是在治療一位病人4-6週後若症狀沒有明顯進步的話就需要實施篩選，這樣的好處是大大減輕治療師行政作業負擔也相對較務實一些。但壞處是會病人症狀得到改善的時間點延後，也會降低病人對於治療師與物理治療的信心。

(3) 重新評估的頻率應該是？

這一個問題的答案其實在臨床的3步驟架構的第三步會更詳細的說明，但作者們在這裡是想要說明持續監測與重新評估psychological factors的重要性。我們身為物理治療師在每過一段時間都會理所當然重新評測病人的outcome measure並與baseline做比較，但使用yellow flags的篩選工具似乎都很像是一次性的使用，測出來得知一位病人有kinesiophobia後是會放在心裡，跟自已備註說要多多注意，但居然沒有想到需要定期的測試看看病人透過治療後還有沒有對於特定的動作有所顧慮。James Clear所寫的Atomic Habits裡面有提到說，如果想要建立一個習慣，最快的方法就是將想要養成的習慣建立在已經存在的習慣之上。所以此篇Journal的作者們建議是將psychological screening的reassessment與其它的outcome measure安排在一起是最好的。

小結語：

此篇journal的含金量真的非常高，非常建議將其印下來做研讀。其實光是Step 1 篩選工具的選擇就非常的有條理，所以可以先依照它的提議開始涉略與選擇最適合與符合你的工作需求的篩選工作。下一篇則會涵蓋此架構剩餘的步驟與建議喔，等不及的朋友可以先去讀一讀原文喔～

Reference:

Stearns, Z.R. et al. (2021) “Screening for yellow flags in orthopaedic physical therapy: A clinical framework,” Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 51(9), pp. 459–469. Available at: https://doi.org/10.2519/jospt.2021.10570.

以前我還是學生時期的時候，有幾度覺得學習物理治療的Clinical reasoning臨床推理有一點枯燥乏味。不是在說物理治療很無聊，而是學習的過程簡單來說就是一直重複著讀書與考試的無限循環直到實習開始。來到澳洲讀書後，發現多了許多的case study討論與模擬的教學變化，某種程度上讓學習多了另一種樂趣與實境感。這讓我深深的體會到不同教學方式的益處與樂趣。今天我想要跟大家分享一篇很有趣的一篇paper，是由 Hage et al., (2022) 所寫的 “Description and rules of a new card game to learn clinical reasoning in musculoskeletal physiotherapy”。是不是一看到title眼睛馬上為之一亮? 我當下看到title的時候，心裡在想著 “物理治療屆的狼人殺難道就要就此誕生了嗎?”。所以今天想要跟大家大致的分享一下這一個遊戲與我對於看完這一篇paper後的心得，有興趣的朋友很歡迎去看一下原文喔!

嚴肅遊戲 | Serious Game

在說明這一項遊戲的規則之前，我們必須要先了解它是屬於哪一類型的遊戲。這一篇paper所描述的臨床邏輯推理遊戲是屬於一種叫做嚴肅遊戲或功能遊戲的類別，而它的定義如下:

嚴肅遊戲 (serious game)是一種設計上的主要目的非純粹娛樂的遊戲。這個「嚴肅」通常指用於防衛、教育、科學探索、醫療保健、應急管理、都市計畫、工程、政治等行業的電子遊戲。這類遊戲與模擬類遊戲相似（如飛行模擬和醫療模擬），但更強調趣味與競爭性帶來的教育價值。

-Wikipedia

簡單來說Serious game是為了讓玩家學習某一項特定技能或達到某一項學習的結果所特別設計的一個遊戲。其實嚴肅遊戲在護理界與醫師界裡都已經很成功的被運用來訓練clinical reasoning了! 不相信我? 請看看GP Synergy的Clinical Reasoning遊戲官網

這麼棒的學習方式我們物理治療師們怎麼能錯過呢? 所以Hage et al., (2022) 提出的遊戲正是希望能幫助物理治療師學習物理治療骨科的臨床邏輯推理。

玩遊戲前的先決條件 | Game Prerequisites

當然首先就是要了解遊戲規則! (…) 開玩笑啦，但真的需要了解遊戲規則。玩家需要具備基本的物理治療知識，包括像是解剖學、肌動學、病理學、等等。再來就是需要了解什麼是Clinical reasoning與WHO所提出的國際健康功能與身心障礙分類系統 (ICF model)。最後則是需要對於Mark Jones 與 Darren Rivett 所提出 “Hypothesis Category Framework” 有初步的了解，因為這一個遊戲的假設分類就是依據此framework所設計的。此篇paper的作者是有提出不一定要使用hypothesis category framework來做分類，而可以依據個人所學習的系統去進行套用。

怎麼玩? | How to Play?

依據作者所說的，此遊戲是一個叫做 “釣魚趣 (Go Fish)” 的桌遊的翻版。沒有聽過釣魚趣的朋友可以參考以下的影片了解一下喔!

簡單來說就是要想辦法將同樣類別或同一組的牌湊齊，湊齊後就可以將此類別或組的牌脫手，最先將所有手上的牌脫手者就是贏家。

Hage et al., (2022)所提出的clinical reasoning遊戲的牌類別或組別組共有10組，也就是我們前面所提到的hypothesis category framework的十個category，如下:

• Activity and Participation
• Patients’ Perspectives
• Sources of Symptoms
• Pain Type
• Pathology
• Impairments in Body Function or Structure
• Contributing Factors
• Precautions and Contraindications
• Prognosis
• Management of the Treatment

但這兩款遊戲的相似之處從這裡結束了。容許我來正式介紹此clinical reasoning 遊戲是如何進行的吧。首先，需要有一位主導人(老師或資深的治療師)給出一位虛擬個人資料的case，關於此case的資訊最少須要有病人的特徵(年紀、職業、生活情況、等等)、subjective information、主要問題、相關症狀的描述與位置、symptom behaviour、紅旗與健康狀況、病史、history of presenting complaint 與 psychosocial screening。所有參與的玩家可以是同一組或分成兩組，並在聽完與了解case的資訊後，依據所得到的資訊在我們上面所提到的10個category中的每一個category去思考並寫出hypothesis (假設)與產生此hypothesis的邏輯。當所有的category的假設都完成後，此組別的玩家要向另一個組別的玩家或老師報告他們想法與假設，並在每一個category上進行討論，討論完後遊戲就結束了。

我的想法 | My Thoughts

我個人對於此遊戲的想法是它不太像是一個遊戲，嚴格上來說它比較像是一個系統化的個案討論 (case study)。這樣的模式其實跟我在澳洲讀書時的個案討論是非常類似的，我也承認這樣的方式對於clinical reasoning的培養是非常有效的，當然前提是要有積極的參與討論與思考。這一個架構同時也是一個很棒的clinical reflection的架構，可以幫助我們系統化的來反思我們的clinical reasoning (對於臨床反思有興趣的朋友可以點擊這裡做更深入的了解喔)。如果這一個遊戲真的要遊戲化的話，就會需要有辦法判定得分與對錯，也等於說要能夠量化一個人的clinical reasoning能力。但礙於clinical reasoning是一個active thinking的過程，且許多個案的呈現都會有clinical uncertainty並不會是一個非黑即白的問題，要真的將clinical reasoning遊戲化是真的有一點難度。可是真的是一個很棒的構想與學習工具，或許因為現在它還是處於草創期，所以還有許多需要構思與改良的地方，但真的非常值得持續的關注。此遊戲的線上版也正在努力被研發當中，叫做SCALENEo project，大家也可以一起持續關注喔!

你會想玩這一個物理治療骨科臨床邏輯遊戲嗎? 會不會希望我開一個試玩的群組來玩玩看呢? 下方留言讓我知道喔!

Reference:

Hage, R. et al. (2022) “Description and rules of a new card game to learn clinical reasoning in musculoskeletal physiotherapy,” Journal of Manual & Manipulative Therapy, pp. 1–10. Available at: https://doi.org/10.1080/10669817.2022.2132346.

在撰寫上一篇文章關於去上乾針的心得時，就想到要與大家分享今天的主題: 臨床反思 (Clinical Reflection)。 反思是我們在日常生活中就會做的事，但礙於現代忙碌的社會與科技的進步，使我們很容易忽略與審略這一個使我們成長與進步的關鍵。在我們的工作中就更不用說了，當我們下班以後基本上大腦已經呈現登出的狀態了，已經沒有多餘的記憶體可以讓我們去做任何的思考與反思了。久了，自然而然也就養成了過了就算了的一種想法。但當我們真的要進行反思時，我們真的知道該如何反思嗎？反思只是單純的把當天的事件回想過一遍就好了嗎？似乎沒有一個很明確的方法與架構。或許看到這裡你會想：“反思真的很重要嗎？”，是真的很重要喔！就連澳洲物理治療協會對於治療師的professional development也會要求要有reflection喔！所以讓我們來了解一下Clinical reflection吧～

What is 反思？

反思其實有許多不同的名字，像是Mark Jones所說的Meta-cognition其實就是反思。

Metacognition refers to clinicians’ awareness and ability to think about their thinking

– Mark Jones, (1995)

由此可知反思對於我們臨床的邏輯思考是非常重要的。Reflection也擁有許多不同的定義，而我最喜歡的定義是Paterson and Chapman (2013)所給的：

Conscious and systematic approach to thinking about experiences with the aim of learning and changing behaviours

– Paterson and Chapman, (2013)

簡單來說，反思是讓自已有機會可以用一個批判性的觀點來檢視自已的知識、想法、與做法。我們可以找出自已知識的缺陷與觀點的偏差，藉此達到更深度的學習與延伸。其實我以前是沒有做reflection的習慣也沒有特別的去重視它過，是一直到在澳洲實習時遇到的實習老師，讓我了解到Reflection的重要性，我才開始慢慢的把反思養成一種習慣。我非常感謝這一位老師，因為她會在我每一天實習結束後，帶著我坐下來進行討論與反思，並把那一天反思的事情與接下來的action plan 都寫下來。我必須誠實的說，光是這一點就已經改變了我後續的治療師人生。

為什麼 Reflection 很重要？

“這麼誇張? Reflection的效用有這麼強嗎?” 還真的有! Ricoeur (1991) 就做出了 “a life lived” 與 “a life recounted”的區別。A life lived 被解釋為活在當下的情況，事情毫無章法，非常的混亂，更為貼切的解釋是當局者迷。而 A life recounted 則是在事後去反思並可以將事情的前因後果去做適當的整理，用一個旁觀者的角度來理解整個事件。 不知道你有沒有過類似這樣的經驗，當我們遇到一個問題時，在當下想破頭都想不出一個所以然，但當我們先放下這一個問題去做其他的事情時，邊做邊反思剛剛的問題，結果答案就呼之欲出? 從這裡是不是可以慢慢看出reflection的重要性?

So…What does this have to do with physiotherapy? 好問題! Higgs and Titchen (2000) 提出對於治療師的 clinical reasoning 有三種知識是缺一不可的:

(1) Propositional knowledge

(2) Professional craft

(3) Personal knowledge

Propositional knowledge (命題知識)，可以被解釋為我們從研究與課本所學習到的知識，也就是所謂的事實的知識。Professional craft (專業技術) 指的是專業的技能，像是關節鬆動術與神經鬆動術，等等。最後 personal knowledge (個人的認知) 則是對於自已的了解，而這一項是建立在個人的反思能力之上，因為想要更深入認識自已的唯一途徑就只有反思。這樣看起來反思似乎只與 personal knowledge 有關，但如前面所說的，這三項知識是缺一不可的，因為如果我們不反思怎麼會知道我們propositional knowledge的哪一部分有所不足? 如果我們不反思怎麼會知道自已的professional craft哪裡還需要練習或補強呢? 所以啦，reflection是不是很重要呢?

How to 反思?

Reflection的方法其實有非常多不同的種類與架構，雖然說每一種方法都有個別的利與弊，但並沒有所謂對或錯的方法而主要是適不適合自已的方法。只要這一個方法方便自已記錄、誠實的回答、並且是經過客觀的深度思考都是好方法。

在這一些許多不同的方法中，其實都是在詢問同樣的核心問題，所以不妨可以先從這一些核心問題開始自已的反思之旅:

• 發生了什麼事?
• 為什麼你選擇了那一個處理方式?
• 有研究佐證你的選擇嗎?
• 做得好的部分有哪一些?
• 有哪一些部分需要加強?
• 下一次的執行策略是什麼?

許多的建議是每一天進行反思與紀錄，就宛如寫日記一樣。但其實不用把一整天所有發生的事情都記錄下來 (當然如果你想要這麼做也是可以啦)，只要記錄對於你那一天特別印象深刻的事情或問題並透過回答以上的問題來進行反思。當然如同我前面提到的，紀錄的方式可以非常的多元，只要是你個人喜歡的形式就好，不一定要是用手寫的，可以是電腦打字或錄影片的形式也都可以喔! 所以非常鼓勵你多方嘗試，找出適合自已且方便的方法。

小總結

現代社會進展的速度真的是越來越快了，讓我們很少有喘息的機會與自已獨處的時間。但當我們不給自已留時間，就很容易被生活中的事情牽著鼻子走，一直在同樣的循環盤旋著，無法理解為什麼會一直犯同樣的錯誤。反思是一個讓我們可以坦然面對自已的機會，找出自已的不足與厲害之處，同時也讓我們能夠審視自已的臨床邏輯。所以我想邀請大家也一起嘗試反思看看，不知道大家對於我個人反思的過程有沒有興趣呢? 下方留言讓我知道喔!再分享給大家～

References

Higgs, J., & Jones, M. (2000). Clinical Reasoning in the Health Professions. Knowledge and Reasoning.

Jones, M. (1995). Clinical reasoning and pain. Manual Therapy, 1(1), 17–24. https://doi.org/10.1054/math.1995.0245

Paterson, C., & Chapman, J. (2013). Enhancing skills of critical reflection to evidence learning in professional practice. Physical Therapy in Sport, 14(3), 133–138. https://doi.org/10.1016/j.ptsp.2013.03.004

上一篇我們探討了目前針對於 ”Posture” 的實證研究，有興趣或錯過的朋友非常建議可以回去看看喔! 如果有在follow我IG的朋友應該知道我上一週暫停出文章一次，因為上一週末去在職進修，學習如何乾針! 或許你會想: “這不算是侵入型的治療嗎? 物理治療師可以做嗎?”。答案是: “是的! 澳洲物理治療師透過合格的訓練後是可以使用乾針做治療的喔!”，而且乾針在澳洲物理治療診所(Private practice)是非常盛行的喔! 基本上為骨科物理治療師的必備基本技能之一! 所以這一篇文章我想要來跟大家分享到底什麼是乾針還有我個人被針與針別人的心得。

什麼是 “乾針”?

許多人都會問: “乾針是什麼? 它跟針灸是一樣的嗎?” 答案是: “不，它們看似很相似但背景非常的不同”。雖然說兩者都是使用細針進到病人的身體進行治療，但簡單來說我們東方人熟知的針灸是依循著中醫的原理，針灸經絡穴位，疏通氣血，調整體內機能來達到治療效果 (本人並非中醫專長，若有個人理解的錯誤非常歡迎分享)。 乾針則是依據西方醫學的原理，透過身體解剖的標誌定位針對肌筋膜與肌肉激痛點進行治療與緩解疼痛。 那dry needling這一個名稱是怎麼來的呢? 這就需要說到關於它的歷史了! 簡短的來說，早期於1940年代Janet Travell和David Simons兩名醫學博士提出 ”激痛點注射” (Trigger point injection)理論來治療激痛點。方法是將類固醇、止痛藥或生理鹽水注入到激痛點的位置來達到消炎止痛與肌肉放鬆的效果，但這樣的治療卻有藥物副作用的問題。後來於1979年Karel Lewit醫師發現單純透過針去刺激 ”激痛點” 不需要注射藥物也能改善疼痛，因此而獲得 “Dry needling”的名字。

作用的機制

乾針的作用機制其實還有許多不同的說法，相對的也有許多不同的爭議，但這裡先介紹

三個主要的作用機制:

Local Twitch Response (LTR) | 局部抽縮反應

局部的抽縮反應是藉由乾針去刺激到激痛點的sensative loci (敏感點)導致不自主的脊髓反射而產生的局部肌肉收縮反應。LTR的誘發被述說是可以消耗肌肉神經接合處的乙醯膽鹼改變肌肉的張力與長度，因而打破激痛點的惡性循環 (Vicious Cycle)。

Blood Flow | 血液循環

激痛點因為肌肉持續的收縮會產生缺血與缺氧的情況而形成。乾針的使用會導致被針的部位產生血管擴張，進而提高肌肉的血流量與氧氣。

Placebo | 安慰效應

不一定是肌肉或肌筋膜的問題，但只要治療師有使用乾針就先好一半了。

學習心得

從我開始在澳洲就讀碩士後，就一直聽說一定要去學習Dry needling！許多治療師的前輩都說學習乾針是為了保護治療師的雙手，因爲尤其是骨科的治療師每一天長期的使用很容易就會出現職業傷害 (Finger OA)。我一直遲遲沒有去上乾針的原因其實有兩個，第一個是價錢，雖然說現在的課是將beginner與advance的課程一起教，但價錢要一千澳幣總是讓我卻步與再三的猶豫。第二個原因則是我個人對於被針是有一點小恐懼，而上這一個課程是需要大量的互相練習，讓我有一些緊張。第一天上課的時候，老師就將不同大小的針拿出來做介紹，從1.5公分的到10公分長的針都有，而我看到10公分的針是真的有一點嚇傻了，但為了配合不同體型的病人與肌群所以才會有如此廣泛的範圍。比較常用到的長度是3公分與5公分的針。

說真的，課程前面理論的部分佔的比重真的不高，大部分都是我們再互相練習。當我看老師示範的時候感覺好簡單，隨心所欲的下針，可是換到我幫同學下針的時候真的是手汗直流。我們練習的步驟是先在同學身上將解剖構造畫出來並在要下針的地方(也就是激痛點的常見位置)標記好，接下來就是要選擇適當長度的針，然後準備下針。首先將針的包裝打開，裡頭會有一個中空的塑膠小圓管，而這小圓管裡會含有一根針。下針的方式是將小圓管對準激痛點的位置並按在皮膚上，然後用手指迅速的將針搓進皮膚裡，移除圓管再將針搓的更深層。我一開始下手都比較輕，但我發現如果下針太輕會讓被下針的人感受到疼痛，反而是以迅雷不及掩耳的速度下針是最好的，可能只會感受到像是被蚊子叮到一樣的感覺。

被針的感覺也是同等的奇妙，當針被搓進肌肉深層的時候，那一個感受就像是去打疫苗時一樣的感覺。但是當針被移除以後，不得不說肌肉的張力針的減少了許多。是減少到等同花20分鐘徒手肌肉放鬆一樣的程度，但乾針去只花了3分鐘的時間，真的很有趣。經過這兩天的訓練，我可以很篤定的說 ”真的一點都不後悔“，因為真的非常的好用。但需要記得這不是什麼萬能的手法，因為它的效果都是屬於比較短暫的，所以與clinical reasoning、其他手法、還有運動搭配才能最完善的改善病人的問題。

不知道你對於乾針有什麼樣的看法呢？

歡迎下方留言討論喔！

上一篇我們討論到了 “姿勢” 與姿勢改善的概念的歷史與由來，發現posture與我們人類的文化有密不可分的關係，所以我們並不會去質疑它具不具有evidence-base。雖然說我們理解了posture的由來並不具有科學依據，但對於posture到底重不重要的爭議仍然持續的燃燒至今。有許多的研究證實了改變姿勢可以讓肩頸或下背痛獲得改善，但這只是證實姿勢的改變與疼痛之間是有關連性的，並不能當作 ”不好的” 姿勢就是肩頸或下背痛的根源的依據。所以這一篇我想從最本質的層面去探討究竟姿勢是需要被矯正的嗎?還有目前的evidence是怎麼說呢？

好vs壞的姿勢

當提到 ”好的” 或 “不好的” 的姿勢時，你腦中浮現的畫面是什麼? 是以下這兩個照片嗎? 那如果我再進一步的詢問你會怎麼定義 “不好的” 與 “好的” 姿勢，你會怎麼回答呢? 理想的姿勢是不是抬頭挺胸，縮小腹屁股夾緊雙腿併攏? 那為什麼我們要有”好的”姿勢呢? 最常見的答案就是 “因為好的姿勢會減少對肌肉、骨骼、關節等結構產生的壓力；錯誤的姿勢，則會對身體產生異常的壓力，久了就會引起身體的痠痛”。所以按照常理來說，”好的” 或 “正確” 的姿勢應該會比較常見，但幾篇研究卻發現有67%在年齡層20-60歲之間的人有forward head的姿勢 (Naz et al., 2018; Ramalingam & Subramaniam, 2019; Singh et al., 2020)。Herrington (2011) 的研究也發現年齡層介於18-44歲之間的健康無症狀的人，85%的男性與75%的女性都有骨盆前頃平均6-7度的情況。似乎目前被我們認定為 ”不好“的姿勢非常的猖獗，這會讓人不盡的懷疑 “駝背” 與 “骨盆前頃” 真的是不好的姿勢嗎？

Richards et al., (2021)的研究更是發現了一件有趣的事情！他們收錄了686位17歲的青少年，並在他們22歲時候做follow-up想要理解不同的坐姿 (如圖) 會不會是形成他們成年後persistent neck pain的危險因子。結果發現坐姿並不是形成persistent neck pain的危險因子，而在女性的數據顯示採取駝背與forward head的姿勢，相對於直立的坐姿有較低的persistent neck pain的盛行率 (Upright posture: 40.1%, slumped/forward head posture: 15.6%)。從這一些研究看來，壞的姿勢並沒有想象中的不好，而好的姿勢似乎也沒有想像中的完美，或許我們需要重新審視目前如此黑白分明的姿勢二分法。

錯誤的姿勢真的就會引起疼痛？

或許你看完剛剛所提到的研究會想說：“這些受測者都很年輕啊！恢復力與身體素質都會比中年與年長者好啊！” 或是 ”研究的時間不夠久，posture的影響還需要更久的時間才會出現“。非常合理的想法，但其實有許多大型的研究在不同的年齡層與時間軸發現，我們所認定的 ”錯誤“ 的姿勢與疼痛是沒有相關性與因果關係的。

Correia et al., (2021) 做了一項研究，探討短訊頸 (Text neck)與頸部疼痛是否有關聯。他們收錄了582位年齡介於18-65歲之間的自願者，並用self-questionnaire與Cervical Range of Motion device測量頸部的疼痛與在站姿和坐姿使用手機時cervical flexion的角度。結果發現不管是在站姿或坐姿下使用手機的cervical flexion角度與頸部疼痛、頸部疼痛的頻率、還有maximum的頸部疼痛強度都沒有相關性。

Ettinger et al., (1994) 收了610位年齡介於65-91歲之間的女性，並發現increased thoracic kyphosis與沒有increased thoracic kyphosis比起來，背部的疼痛並沒有顯著性的差異。Okada et al., (2009)收了497位年齡介於11-65歲之間的健康受試者，並在10年之後進行follow-up發現cervical在sagittal plane的排列 (包括lordosis、straight、sigmoid與kyphosis的姿勢) 與臨床症狀 (i.e.頸部疼痛、肩部stiffness與上肢numbness) 是沒有相關性。

從以上這三篇研究我們可以了解到 ”錯誤“的姿勢與疼痛並沒有相關性，但Okada et al., (2009)的研究似乎是在說不是只有“錯誤”的姿勢與疼痛沒有關聯，而是不管是“好的“或”不良“的姿勢都與疼痛沒有相關性。Christensen & Hartvigsen (2008)的systematic review發現脊椎sagittal plane的排列與疼痛 (下背痛與頸部疼痛) 是沒有關聯性的，也間接的證實了姿勢與疼痛之間是沒有相關性的。

那為什麼我某一個姿勢還是會痛？

看到這裡，我想許多人心中還是會想：”研究雖然是這樣說啦，但我就是在某一個姿勢還是會痛啊！“。我們需要時常的提醒自已，我們人類的疼痛是非常複雜的，造成我們的疼痛的原因 (contributing factors) 需要做更全面的考量。當我們一直執著於哪一個姿勢就是我們疼痛的來源時，就很容易被卡在biopsychosocial裡的bio，而忽略了psychosocial同等的重要性與影響力。Prins et al., (2008)的systematic review就探討了psychosocial與姿勢會不會貢獻或造成musculoskeletal pain，他們也發現姿勢與疼痛沒有關聯性，反而主要是psychosocial的問題，像是壓力、憂鬱症或心身症等等，會貢獻或造成疼痛。Richards et al., (2016)做了一個非常龐大的研究，他們收錄了1108位17歲的青少年，雖然說他們一樣發現姿勢與疼痛之間是沒有相關性的，但卻發現呈現駝背與forward head姿態的受測者有較高比例的憂鬱症。這裡不是指“不好”的姿勢會造成憂鬱症，而是造成憂鬱症的原因也是非常的多元，而呈現駝背與forward head的姿態也很有可能是因為身體反應出心理憂鬱狀態的表現。

小總結

看完以上的研究，心中或許會萌生Posture根本一點都不重要或不需要去在乎posture的想法。千萬不要這麼想，我並不是想表達posture不重要，而是當我們過於強調、規範與神化posture時，可能會對我們的病人產生傷害或不好的影響。我們最不想要看到的是，因為我們有意或不經意對於posture的強調嚇到病人一直避免或只敢維持在某一個姿勢。說實話，沒有健康的人會一直去想或注意自已目前的姿勢對不對吧？而我們身為物理治療師不就是要幫助病人恢復如Louis Gifford所說的 “Thoughtless, fearless movement”嗎？ 其實“不好”的姿勢是真的存在的，但並不是大眾熟知的版本，因為用一個靜待的模板標準來評估動態且都不一樣的人類似乎有一點過於簡化。我最喜歡的定義就是Paul Ingraham給出的定義：

Poor posture is any habitual, self-imposed positioning that causes physical stress, especially coping poorly with postural challenges.

-Paul Ingraham

因為其實我們的身體是會自已保護自已的，當一個姿勢不舒服時，我們自已就會自動的換另一個姿勢。只是當我們因為種種原因強迫自已處於一個姿勢而不能換時，那一個姿勢就會變成一個不好的姿勢。我想這也就是為什麼Peter Opsvik會說 “The best posture is the next posture.”。

References:

Arfa Naz, Muhamamd Salman Bashir, & Rabiya Noor. (2018). Prevalance of forward head posture among university students. Rawal Medical Journal, 43(2), 260–262.

Correia, I. M. T., Ferreira, A. D. S., Fernandez, J., Reis, F. J. J., Nogueira, L. A. C., & Meziat-Filho, N. (2020). Association Between Text Neck and Neck Pain in Adults. Spine, 46(9), 571–578. https://doi.org/10.1097/brs.0000000000003854

Damasceno, G. M., Ferreira, A. S., Nogueira, L. A. C., Reis, F. J. J., Andrade, I. C. S., & Meziat-Filho, N. (2018). Text neck and neck pain in 18–21-year-old young adults. European Spine Journal, 27(6), 1249–1254. https://doi.org/10.1007/s00586-017-5444-5

Ettinger, B., Black, D. M., Palermo, L., Nevitt, M. C., Melnikoff, S., & Cummings, S. R. (1994). Kyphosis in older women and its relation to back pain, disability and osteopenia: The study of osteoporotic fractures. Osteoporosis International, 4(1), 55–60. https://doi.org/10.1007/bf02352262

Herrington, L. (2011). Assessment of the degree of pelvic tilt within a normal asymptomatic population. Manual Therapy, 16(6), 646–648. https://doi.org/10.1016/j.math.2011.04.006

Okada, E., Matsumoto, M., Ichihara, D., Chiba, K., Toyama, Y., Fujiwara, H., Momoshima, S., Nishiwaki, Y., Hashimoto, T., Ogawa, J., Watanabe, M., & Takahata, T. (2009). Does the sagittal alignment of the cervical spine have an impact on disk degeneration? Minimum 10-year follow-up of asymptomatic volunteers. European Spine Journal, 18(11), 1644–1651. https://doi.org/10.1007/s00586-009-1095-5

Prins, Y., Crous, L., & Louw, Q. (2008). A systematic review of posture and psychosocial factors as contributors to upper quadrant musculoskeletal pain in children and adolescents. Physiotherapy Theory and Practice, 24(4), 221–242. https://doi.org/10.1080/09593980701704089

Ramalingam, V., & Subramaniam, A. (2019). Prevalence and Associated Risk Factors of Forward Head Posture among University Students. Indian Journal of Public Health Research &Amp; Development, 10(7), 775. https://doi.org/10.5958/0976-5506.2019.01669.3

Richards, K. V., Beales, D. J., Smith, A. J., O’Sullivan, P. B., & Straker, L. M. (2016). Neck Posture Clusters and Their Association With Biopsychosocial Factors and Neck Pain in Australian Adolescents. Physical Therapy, 96(10), 1576–1587. https://doi.org/10.2522/ptj.20150660

Richards, K. V., Beales, D. J., Smith, A. L., O’Sullivan, P. B., & Straker, L. M. (2021). Is Neck Posture Subgroup in Late Adolescence a Risk Factor for Persistent Neck Pain in Young Adults? A Prospective Study. Physical Therapy, 101(3). https://doi.org/10.1093/ptj/pzab007

Singh, S., Kaushal, K., & Jasrotia, S. (2020). Prevalence of forward head posture and its impact on the activity of daily living among students of Adesh University – A cross-sectional study. Adesh University Journal of Medical Sciences &Amp; Research, 2, 99–102. https://doi.org/10.25259/aujmsr_18_2020

Smythe, A., & Jivanjee, M. (2021). The straight and narrow of posture: Current clinical concepts. Australian Journal of General Practice, 50(11), 807–810. https://doi.org/10.31128/ajgp-07-21-6083

上一篇我們討論到上/下交叉症候群其實就是在描述 “不良的姿勢”，所以這一篇我們要來探討Posture這一個概念。從小到大，一代傳一代，我們常聽到：“不要駝背！”、“站好”、“坐好”、“那是不好的姿勢！”、等等。在就讀物理治療學系中也學到什麼是正確的姿勢，並用一條從天而降的繩子來衡量一個人是不是有好的姿勢。但還真的沒有認真的想過 ”姿勢“ 這一個概念的源頭是什麼，為什麼我們如此的執著姿勢的矯正呢?。所以我們一起來看看posture的歷史吧～

“姿勢” 的源頭

歷史學家 Sander Gillman著作的 Stand up Straight! A History of Posture 記載著 “姿勢“ 這個概念的由來與演變，有興趣的朋友真的推薦一讀！而我覺得Sander Gillman所寫的一句話也非常有趣：

The very notion of what in the ancient world defines the human being in contrast to all other living things is simple: upright posture.

– Sander Gillman, 2018

從這一點就可以看出我們人類對於能夠有upright posture是非常驕傲且重視的。其實Posture這個概念可以回追到好幾千年前它就已經存在了，古希臘哲學家Aristotle與Plato就認為直立的姿勢是與人類的天賜和智慧有關的。

The human being is the only erect animal because its nature and essence is divine; the function of the most divine is thinking and being intelligent; and that is not easy when much of the body is pressing from above, for the weight makes thought and the common sense sluggish.

– Aristotle, De partibus animalium IV.10 686a 27–31

但在這時並沒有像現在有明確的定義，所謂 ”好“ 與 ”不好“的姿勢，所以這樣的標準是怎麼來的呢？

“長官好！“

依據 Sander Gillman，“正確”姿勢的觀念與標準是源自於十六世紀末的軍隊操練的發展。所謂”正確”的姿勢在當時是為了教導軍人如何正確的使用與攜帶武器，如下面的圖示一樣。而這其中的一個姿勢，也就是現在軍中在使用的 “立正” 姿勢就是我們現代理想姿勢的基石。鉛垂線(The plumb line)的概念也是在這時候出現的，因爲在軍中講求的就是整齊劃一，每一個動作與姿勢都是需要被訓練與雕朔，所以才會出現 “正確“ 姿勢的觀念與規範。但隨著時間的推進到十八世紀，這個原本被用來訓練軍人的概念也慢慢的演變成一個改變人與實施紀律的方法。

Posture Masters

不知道大家有沒有看過近期在Netflix上蠻紅的 “天才少女福爾摩斯” 第一部？(如果你沒看過，超推！現在第二部也已經在Netflix上囉) 在第一部裡Enola Holmes被找到了以後就被送往了禮儀學校，而要將她改變成一位 ”淑女“ 的其中一個步驟就是要訓練正確的姿勢。這一部電影所設定的年份是1884年的英國，剛好是 “姿勢專家” 盛行的年代。如我們上面所提到的，在十八世紀 posture 已經從軍中慢慢的滲透到了社會當中了，演變成改變人的方法。此時的posture也已經與社經地位有一定的關聯了，所以許多的貴族會尋找posture的專家來協助與訓練，而Posture masters就此誕生了。英國歷史上最有名的文人之一Samuel Johnson在他所撰寫的詹森字典(Johnson’s Dictionary)裡，給予當時所謂的姿勢專家的解釋為 “教導或實踐不自然的身體扭曲” (one who teaches or practices artificial contortions of the body)。可見對於Samuel Johnson來說，當時這一些姿勢專家所提倡的 ”正確“ 姿勢並不自然，而是被強制訓練出來的。

Posture進入醫療

在1889年，德國的解剖學家 Christian Wilhelm Braune因為要做人體測量而在受測者立正的姿勢下，使用了鉛垂線the plumb line來收集資料。Posture因此被帶入了醫療領域中，這也奠定了現代姿勢“straight line inside the body”的概念。此時posture已經慢慢與身體健康產生了連結，而瑞典與德國體操，也就是我們物理治療的前身，藉由推崇正確且健康的姿勢(符合鉛垂線的軍人立正姿勢)與不正確且病態的姿勢(駝背、sway back 與 flat back posture)更是強化了這一個連結。所以大眾開始極為注重自已的健康與姿勢，注重到什麼樣的程度呢? Friedrich Eduard Bilz 一位德國的naturopath撰寫的一本Das neue Naturheilverfahren自我療法的書，教導如何 ”正確”的站好和站直，光是針對德國的中產階級就賣出了三百五十萬本! 時間推進到十九世紀，好的posture不只成為了健康的象徵，也與人的品行產生了強烈的連結。而我覺得歷史學家 Sander Gillman 所寫的這一句話很漂亮的總結了當時人賦予姿勢有多大的價值與重要性:

For the aesthetic defines the human and the grotesque and deformed denies the very essence of humanness.

– Sander Gillman, 2014

Posture 的爭論

時間推進到現在，”姿勢“這一個概念自已形成了一個產業，倡導著“不正確”的姿勢與疼痛之間是有密不可分的關係。在現代的醫療中，我們都會直接沒有疑問的接受這樣的概念教育，從來沒有想過這個概念的由來。雖然說感覺近期才開始質疑與挑戰posture這一個概念，但其實這一個爭論已經存在許久了，像是1967年J P Keeve就已經在質疑posture概念的正確性與迷思，並說沒有任何科學證據來佐證這一個概念，有興趣的朋友可以點擊這裡閱讀他寫的paper。有趣的是，這樣的爭論扔持續到現在依然還是沒有結果，而這一點真的很值得我們去思考。

小總結

從上面的歷史我們可以瞭解到其實posture不只是單單的反應著我們身體組織的相對位置，而還包括了我們人類的文化、歷史與認知。在某種程度上，posture就跟我們台灣的禁忌有一點像，雖然說經歷了時間與科學的洗禮，但我們扔然保持著一個寧可信其有的態度來面對，所以這一些禁忌就算沒有科學根據還是流傳下來了。像是從小就被教導著吃飯時不要用筷子去敲碗，不然就會變成要飯的。雖然說這一個禁忌不具有科學的佐證，但我們也從不去質疑它，甚至還會流傳給自已的小孩。為什麼? 因為它是我們文化的一部分，從小聽到大，自然而然就將它合理化了。Posture也是一樣，從小就被教導要 “站好”、”坐好”跟”不要駝背”，等等。只是posture跟民間禁忌有一點很大的不同，就是posture是有醫療界的解釋在撐腰，所以當有 ”醫生說…” 的時候我們更不會去質疑這一個概念。我想這也是為什麼posture的爭論可以一直延續到現在，所以該怎麼辦呢?

這時候就要靠科學的文獻與研究來幫助我們判斷posture這一個概念具不具有evidence-base啦。所以我們在下一篇會來探討近期的evidence對於posture這一個概念的看法與研究結果。

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那我們下一篇見囉!

Reference

Gilman, S. L. (2014). “Stand Up Straight”: Notes Toward a History of Posture. Journal of Medical Humanities, 35(1), 57–83. https://doi.org/10.1007/s10912-013-9266-0

Gilman, S. L. (2018, April 27). How Posture Makes Us Human. Nautilus. https://nautil.us/how-posture-makes-us-human-237068/

Keeve, J. P. (1967). “FITNESS,”“POSTURE” AND OTHER SELECTED SCHOOL HEALTH MYTHS. Journal of School Health, 37(1), 8–15. https://doi.org/10.1111/j.1746-1561.1967.tb07013.x

Smythe, A., & Jivanjee, M. (2021). The straight and narrow of posture: Current clinical concepts. Australian Journal of General Practice, 50(11), 807–810. https://doi.org/10.31128/ajgp-07-21-6083

Stand Up Straight!: A History of Posture (1st ed.). (2018). Reaktion Books.