上一篇我們討論將screening for yellow flags與物理治療評估做一個結合的臨床3步驟架構。這一個架構是由 Stearns et al., (2021) 所提出，而在 Part 1 我們討論到 Step 1 也就是建立篩選標準的方法，其中包括了如何選擇最適當的yellow flag篩選工具，還有該如何抉擇哪些病人是需要被實施yellow flag的篩選，並分析其中的利與弊。如果錯過Part 1的朋友，大力的建議你先回到上一篇進補一下再來觀賞Part 2喔！那讓我們繼續看下去吧～
Step 2: 醫病共享決策
在現代主流以病人為中心照護 (Patient-centered care) 共享決策 (Shared-decision making) 已經成為一個家喻戶曉的名詞了，而它的出發點是為了促進醫病之間的相互尊重與溝通所提出的。討論黃旗現象篩選結果是可以與病人做溝通時有完美的結合，因為篩選的結果幫助我們對於病人有一些初步的了解。但是當我們要討論關於黃旗現象篩選的結果，也就是一個病人的psychosocial層面時，身為物理治療師的我們似乎都會卻步，因為我們深怕會說錯話或語意被負面的誤會。Stearns et al., (2021) 像是有聽到我們的心聲一樣，提供了兩項資源:(1)講稿，(2)有效共享決策的6大條件。
(1)講稿
當我們不想要說錯話或要準備演講的時候，我們通常會先撰寫講稿來確保可以非常有條理的將我們想說的事情用最好的方式呈現出來。Stearns et al., (2021) 在這一篇paper中就撰寫了適用於解釋篩選用意或結果，還有解釋治療或需要轉介時的講稿，真的非常好用！大家可以參考參考並發展出帶有自已風格的講稿喔！
(2)有效共享決策的6大條件
(1) 描述與解釋篩選的結果 (Describe screening results)
(2) 回應病人對於資訊與知識追求與需求 (Respond to patient needs for information)
(3) 誘導出病人的要求與預期 (Elicit patient expectations)
(4) 討論利與弊 (Discuss benefits and harms)
(5) 聆聽病人是否準備好要做決策 (Listen to the patient’s readiness for decisions)
(6) 與病人共享決策 (Collaborate with patients to make decisions)
在共享決策當中有一項非常重要的環節，就是要解釋、討論、並一起決定『治療的方法』，而治療yellow flags是許多治療師，包括我在內，最沒有信心也最不拿手的地方。說實話，我們在這方面的訓練真的並不多，但是在近幾年物理治療的教育已經可以看到它們的蹤跡了。我在就讀Flinders University的時候，就有一堂課是在上Motivational Interviewing (動機式訪談法)，透過引導式的訪談幫助與促進病人的自我探索，進而提升想改變的動機。雖然說有這一些工具，但也並不是每一位病人都適用，追根究底還是缺乏將物理治療的psychological factors治療方法與傳統物理治療做結合的治療架構。Stearns et al., (2021) 則提出了4個結合psychological factors與物理治療的治療方法。
(1) 普通的物理治療 | Standard Physiotherapy
當篩選結果與評估是沒有黃旗現象時，就是我們發揮長才的時候了。主要是針對組織的症狀與身體的功能性動作進行治療。
(2) 了解心理層面的物理治療 ｜Psychologically Informed Physiotherapy
當篩選結果與評估是有發現一些黃旗現象時，我們可以運用這一些資訊更了解病人的想法，並依據這一些資訊與結果找出可以被改變的心裡因子，然後運用不同的治療方法 (ie 生活型態的改變、CBT、漸進式暴露療法、與motivational interviewing、等等) 與standard physiotherapy做結合來提升整體的治療效果。
(3) 了解心理層面的物理治療 + 轉介 | Psychologically Informed Physiotherapy + Referral
當篩選結果與評估有發現有憂郁症的症狀或心理疾病時，治療師認定病人是需要專科的治療或是治療師本身覺得沒有辦法給予病人最好的照顧時就會需要將病人轉介給適當的醫療專業進行治療。但這並不代表轉介完以後就沒有我們的事了，因為我們可以與相關專科合作給予病人最完善照顧與治療。
(4) 馬上轉介 | Immediate Referral
這ㄧ個類別中就像紅旗現象一樣，當篩選節與評估發現或讓治療師懷疑病人有嚴重的心理疾病時 (ie自殺或自我殘害、等等) 就馬上轉介。Journal的作者們是非常推薦建立起一個包含緊急與非緊急的完善轉介聯絡網絡，因爲病人要轉介的對象是必須依據病人的症狀與他們本身的選擇，這樣才不會出現臨陣磨槍的情況。
Step 3: 治療的監測
在完成黃旗現象的baseline screening後，後續定期追蹤的好處也非常多。我覺得最重要的好處就是它可以引導我們的治療並告知我們什麼時候需要加入或停止這一些心理層面的治療。還有另一個有趣的點是針對下背痛的disability使用心理層面的outcome measure居然比身體功能的outcome measure在監測治療效果更準確。所以到底需要多少時間的間隔做測試呢？在這方面還需要更多的研究來提供一個明確的建議，但作者們是建議每兩週測一次似乎是一個不錯的時間點。
小總結：
雖然說這一篇paper只是一篇clinical commentary，實證等級並沒有很高，但它給予了我很棒的基礎架構，讓我更理解yellow flag screening是可以如何完美的與物理治療做結合，才不會感覺很像除了平常物理治療的事情之外又要再另外加上一堆黃旗現象，把整個評估過程拉的非常長。畢竟我們所能給予一位病人的時間似乎逐漸的一直在被縮短中。但我覺得最大的收穫是它提供的講稿，因為一直以來我覺得最難說出的話就是 ”你有沒有看過心理醫師？“，因爲通常得到的回答都是 “你是在說我精神方面有問題是嗎？”，後續的解釋真的跟坐雲霄飛車沒什麼兩樣。所以真心推薦這一篇Journal給你喔！它裡面還有包括一些case studies與細節真的值得花一些時間好好的消化～
有比較了解如何將yellow flag篩選與物理治療做結合了嗎？
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