不知道你對於yellow flags的看法如何？之前我一直以來都是保持著知道有它的存在，也知道要另外的去注意它們，但在臨床評估時似乎都只是為了完成我的評估checklist所以才去做相關的詢問，並沒有真的將其納入到我的clinical reasoning流程裡面。它就像是一個獨立的存在，就算我真的篩選到了yellow flags也沒有辦法很清楚的將它結合在我的邏輯推理中，後續的處理步驟也並不明確。因為在當學生的時候，被教導的是他們很重要，但似乎又不是那麼重要…所以…Yellow flags到底重不重要呢？我覺得Stearns et al., (2021) 這一句寫得很好：
There is a bidirectional relationship between pain and psychological distress. Pain predicts the development of future anxiety and catastrophizing, while psychological factors predict decrease in function, increase in pain severity, higher health care costs, and onset of new pain conditions.
– Stearns et al., (2021)
我們也都知道一個人的psychological factors對於我們的治療有很大的影響力，而有一些psychological 的 factors 我們身為物理治療師是可以協助病人改變的，像是kinesiophobia、一定程度的anxiety與depression。不一定都是要找負面的心理因子，正面的心理因子像是resilience (心理彈性) 是可以提升病人的預後。這樣的重視與介入yellow flags是可以將我們的評估與治療品質與效果提升的。
但為什麼我們不喜歡篩選(screen) yellow flags呢？Stearns et al., (2021) 提出了4個原因：
(1) 不知道該選擇哪一個yellow flag的篩選工具
(2) 對於心理層面問題的介入沒有信心
(3) 評估與治療理念強調 biomedical 勝過 biopsychosocial
(4) 不知道該如何將yellow flags的篩選與介入融入到物理治療評估與治療當中
我相信大部分的治療師其實都跟我一樣，是屬於原因 No.4! 所以今天我想和大家分享一篇Journal 叫做 “Screening for Yellow Flags in Orthopaedic Physical Therapy: A Clinical Framework”，雖然說它是一篇clinical commentary，但它的含金量可以說是炸出來了。今天與下一週的文章就是將它的framework做一個重點整理，事不宜遲讓我們趕快開始吧～
臨床的3步驟架構 (Clinical 3-Step Framework)
Stearns et al., (2021)所提出來的這一個架構是非常有彈性的，所以可以因應治療師所在的工作領域與場所去做適當的變化或改良，而它主要是由以下的簡單3步驟所組成：
(1) 建立一個標準的篩選過程
(2) 醫病共享決策
(3) 治療的監測
Step 1: 建立一個標準的篩選過程
這一個步驟主要是在回答以下3個問題：
(1) 該如何選擇yellow flag的篩選工具？
Yellow flag的篩選工具可以說是有百百種，而在選擇時我們應該要依據我們評估的需求、使用上的簡易性、可解釋性等等，去做選擇。作者們有特別提到篩選工具是有unidimensional (單一性) 與multidimensional (多樣性)之分，unidimensional篩選工具 (The Tampa scale of kinesiophobia, the pain catastrophizing scale, etc) 的好處是能針對特定的心理因子提供深度解析與理解，但若想要了解其他的心理因子時，需要透過回答問題或填寫問卷，這個過程會給病人帶來更大的負擔，因為病人會需要回答非常多且深入的問題。相反的multidimensional (多樣性) 的篩選工具是可以一次性的涵蓋多項心理因子的了解且會減輕病人回答的負擔，但對於每一項心理因子的了解就沒有辦法那麼的深入。
似乎總是有一好就沒有兩好的情況，作者們則是提議使用一個 2-step process來做篩選：首先使用multidimensional的篩選工具 (OSPRO-YF, Orebro, etc) 針對於病人的心理層面做一個大致上的了解，若有找出一些psychological distress就可以使用第二步，也就是在問診時針對篩選出來的心理因子做詢問與討論並使用相對應的unidimensional 篩選工具做更深入的了解。
(2) 什麼樣的病人需要實施篩選呢？
簡單來說，作者們提出了兩個選擇 (1) 全部的病人都篩 or (2) 只篩特定族群。這兩個選項其實各有利弊，但我個人是比較偏向選項(1)的，因為如果只是單純透過評估時與病人的互動是很難準確的評斷一位病人是否可能有心理層面的問題並需要實施篩選。全篩的話也可以確保不會遺漏我們普遍認為不會有心理層面問題的族群，像是採取保守治療的OA病人。同時也可以協助我們理解病人的心理狀態，並引導我們與病人之間的溝通，建立良好的醫病關係。當然這樣做的話，相對的會使我們治療師的行政作業量提高。
若是選擇選項(2)的話就必須要先考慮與建立需要實施篩選的條件或是病人在接受治療後多久的時間沒有進步的話就需要實施篩選。作者們所舉的例子是在治療一位病人4-6週後若症狀沒有明顯進步的話就需要實施篩選，這樣的好處是大大減輕治療師行政作業負擔也相對較務實一些。但壞處是會病人症狀得到改善的時間點延後，也會降低病人對於治療師與物理治療的信心。
(3) 重新評估的頻率應該是？
這一個問題的答案其實在臨床的3步驟架構的第三步會更詳細的說明，但作者們在這裡是想要說明持續監測與重新評估psychological factors的重要性。我們身為物理治療師在每過一段時間都會理所當然重新評測病人的outcome measure並與baseline做比較，但使用yellow flags的篩選工具似乎都很像是一次性的使用，測出來得知一位病人有kinesiophobia後是會放在心裡，跟自已備註說要多多注意，但居然沒有想到需要定期的測試看看病人透過治療後還有沒有對於特定的動作有所顧慮。James Clear所寫的Atomic Habits裡面有提到說，如果想要建立一個習慣，最快的方法就是將想要養成的習慣建立在已經存在的習慣之上。所以此篇Journal的作者們建議是將psychological screening的reassessment與其它的outcome measure安排在一起是最好的。
小結語：
此篇journal的含金量真的非常高，非常建議將其印下來做研讀。其實光是Step 1 篩選工具的選擇就非常的有條理，所以可以先依照它的提議開始涉略與選擇最適合與符合你的工作需求的篩選工作。下一篇則會涵蓋此架構剩餘的步驟與建議喔，等不及的朋友可以先去讀一讀原文喔～