在上一篇我們討論了“腰椎Flexion提升腰椎椎間盤壓力而導致下背痛”理論的構成與誤解，沒有看到的或想要複習的朋友們可以前往Part 1閱讀與理解喔! 今天的文章我想帶著大家一起來參與critical thinking的旅程，來思考一下為什麼這個理論會站不住腳呢? 我們開始吧~
需要思考的癥結點
癥結點(1): 坐姿的腰椎椎間盤壓力真的比站姿高？
其實後續有許多團隊測試了人在不同姿勢下腰椎椎間盤的壓力，而比較出名的研究為Wilke et al., (1999)的研究。他們發現了兩件事情：
- 腰椎椎間盤的內壓，在坐姿的情況下居然是與站姿差不多的，甚至低了一點點 (站姿壓力0.48-0.50 MPa，坐姿壓力0.45-0.50MPa)
- 在坐姿下身體往前彎且elbow撐在大腿上時，腰椎椎間盤的壓力為(0.43MPa)居然比站姿(0.48-0.05 MPa)還要低。這也打破了腰椎flexion就是會提高腰椎椎間盤壓力的說詞了
癥結點 (2): 測試的對象都是Young and Healthy
Dr. Nachemson在他1981年發表的研究中，有提到他們所測試的對象都是年輕又健康的自願者，當然Wilke et al., (1999)的研究也是尋找健康且沒有下背痛歷史的對象。這其中的原因是因為Dr. Nachemson發現退化的椎間盤不再有流體靜力的優勢。所以就如同Dr. Nachemson所說的一樣 “This study merely showed how the lumbar spine responds to normal physiologic loading in various positions of the body.”所以並不能把腰椎椎間盤有較高的內壓時，會導致受傷和下背痛畫上等號
癥結點 (3): 我們的椎間盤很強？
從許多的研究來看，我們的椎間盤真的很強，對於脊椎在neutral的情況下，椎間盤可以承受垂直的壓力是我們上半身體重的10倍且都不太會出現disc failure，但是在lumbar flexion的情況下，似乎承受壓力的能耐就下降了一些。可是當我們細看這一些研究時，我們需要考慮到以下幾點：
(1)加壓的方式:
許多研究在探討脊椎在neutral相較於flexion的姿勢下，對於椎間盤的影響所採取加壓的方式是用同一個壓力的情況下，以一個頻率一直重複的加壓直到椎間盤承受不住為止。當然這是要看研究所選取的壓力與頻率參數，但是加壓的次數通常都是非常的高，譬如Gooyers et al., (2015)的研究平均連續加壓了5,000次。這種測試的方式的確所測出來的結果對於脊椎在neutral的姿勢下比較有利，但是卻很不切實際，因為在現實生活中誰會連續重複的舉同樣的重量5,000次不休息的呢？而Veres et al., (2010)採取的加壓方式是瞬間的加壓到一個壓力數值並讓脊椎先休息一下，再來檢查有沒有損傷，如果沒有再一次瞬間提升加壓的壓力數值，如此的一直重複直到椎間盤或椎體有損傷為止。這樣的加壓方式比較符合我們日常生活中在跑，跳或跌倒，等等脊椎所需要面臨的實際情況。且Veres et al., (2010)發現透過這一種加壓的方式，脊椎在neutral的情況下，椎間盤受傷的比例居然比脊椎flexion的姿勢下來的高。
(2)測試的是人類還是動物的脊椎？
許多這類型的研究，像是我們剛剛提到Veres et al., (2010)或是Gooyers et al., (2015)都是使用ovine或porcine也就是羊或豬的脊椎。因為羊/豬與人的解剖構造還是有許多的不同之處，所以這些研究結果的解讀大多是依據羊/豬脊椎的反應，來推斷人類脊椎可能會有的類似的反應或結果。因此我們必須考慮到這樣推斷的準確性與應用性，所以近期的研究慢慢轉向使用大體老師的脊椎來做實驗。
(3)使用活的vs死的組織
這些研究當中，所測試的脊椎都不是存在活體裡面的脊椎，因為不是活體所以組織不再具有適應與重塑的能力，椎間盤也就喪失了它吸水與保水的能力。另外被測試的脊椎也沒有周邊肌肉的支持，所以在考慮這一些觀點的情況下可以說我們健康的脊椎與椎間盤的表現應該會比實驗的結果更加的卓越。
小總結
“Many people have focused on the disc as the potential cause of pain. But its role in back pain causation is no more proven than those of other structures.”
The Back Letter, 2007
如同Dr. Nachemson說的一樣，我們在尋找問題的答案時，總是會特別的執著於某一個細節或環節，但往往那都只是問題的一小部分。我在許多的物理治療podcast裡常聽到我們需要具備能夠伸縮自如的能力，就好比類單眼一樣可以放大的專注看某一個細節，但同時又能縮小來看這一個細節，在整體的狀況是扮演著甚麼樣的角色，且具有什麼樣的影響力。我想當初Dr. Nachemson在他發表1964年的研究時就是一個很好的例子，過於的專注於biomechanics(生物力學)對於下背痛的影響，而忽略了拉遠看下背痛時，其中的複雜性與多元性。當然這是在他還沒有接觸到下背痛biopsychosocial的層面之前的想法，在接觸之後，他也強烈的在推動要以整體去看待一個人問題。所以我們也是一樣，要小心不要被細節蒙混了眼睛，因為我們眼前的病人是一個人，所以我們需要治療的是這一個人，而不是這一個人身上的某一個組織。最後送大家一句Dr. Nachemson所說的我非常喜歡的一句話:
“The greatest problem in spine care today is that physicians treat x-rays and MRI scans rather than the whole person. Unless back care providers have an understanding of all these issues, they can’t grasp that person.”
The Back Letter, 2007
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我們下一篇見囉~
Reference:
Claus, A., Hides, J., Moseley, G. L., & Hodges, P. (2008, August). Sitting versus standing: Does the intradiscal pressure cause disc degeneration or low back pain? Journal of Electromyography and Kinesiology, 18(4), 550–558. https://doi.org/10.1016/j.jelekin.2006.10.011
Gooyers, C. E., McMillan, E. M., Noguchi, M., Quadrilatero, J., & Callaghan, J. P. (2015, November). Characterizing the combined effects of force, repetition and posture on injury pathways and micro-structural damage in isolated functional spinal units from sub-acute-failure magnitudes of cyclic compressive loading. Clinical Biomechanics, 30(9), 953–959. https://doi.org/10.1016/j.clinbiomech.2015.07.003
NACHEMSON, A. L. (1981, January). Disc Pressure Measurements. Spine, 6(1), 93–97. https://doi.org/10.1097/00007632-198101000-00020
NACHEMSON, A., & MORRIS, J. M. (1964, July). In Vivo Measurements of Intradiscal Pressure. The Journal of Bone &Amp; Joint Surgery, 46(5), 1077–1092. https://doi.org/10.2106/00004623-196446050-00012
POTVIN, J. R., McGILL, S. M., & NORMAN, R. W. (1991a, September). Trunk Muscle and Lumbar Ligament Contributions to Dynamic Lifts with Varying Degrees of Trunk Flexion. Spine, 16(9), 1099–1107. https://doi.org/10.1097/00007632-199109000-00015
POTVIN, J. R., McGILL, S. M., & NORMAN, R. W. (1991b, September). Trunk Muscle and Lumbar Ligament Contributions to Dynamic Lifts with Varying Degrees of Trunk Flexion. Spine, 16(9), 1099–1107. https://doi.org/10.1097/00007632-199109000-00015
A Tribute to Alf Nachemson. (2007, February). The Back Letter, 22(2), 13. https://doi.org/10.1097/01.back.0000265328.79333.48
Veres, S. P., Robertson, P. A., & Broom, N. D. (2010, October). ISSLS Prize Winner: How Loading Rate Influences Disc Failure Mechanics. Spine, 35(21), 1897–1908. https://doi.org/10.1097/brs.0b013e3181d9b69e